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Datenblatt Vorsorgevollmacht / Patientenverfügung

Mit einer Vorsorgevollmacht bestimmen Sie, wer für Sie handeln darf, wenn Sie selbst dazu nicht mehr in der Lage sind. Ehegatten bevollmächtigen sich häufig wechselseitig und zusätzlich z. B. ihre Kinder.

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Vollmachtgeber/in 1

Name, Vorname (ggf. Geburtsname)

Geburtsdatum

Beruf

Staatsangehörigkeit

Anschrift (Straße, PLZ, Ort)

Telefon

E-Mail

Familienstand / Güterstand

Vollmachtgeber/in 2 (z. B. Ehegatte, bei wechselseitiger Vollmacht)

Name, Vorname (ggf. Geburtsname)

Geburtsdatum

Beruf

Staatsangehörigkeit

Anschrift (Straße, PLZ, Ort)

Telefon

E-Mail

Familienstand / Güterstand

Art der Vollmacht

Bitte ankreuzen, was zutrifft.

Ich bevollmächtige die nachstehend benannten Personen.

Wir – Vollmachtgeber – bevollmächtigen uns wechselseitig.

Wir bevollmächtigen im Übrigen die nachstehend benannten Personen.

Wir wünschen eine umfassende Vorsorgevollmacht in persönlichen, rechtlichen und finanziellen Angelegenheiten nebst Patientenverfügung (Einwilligung in Heilbehandlung sowie Zustimmung zum Behandlungsabbruch am Lebensende) und Betreuungsverfügung (zur Vermeidung der Amtsbetreuung) – Empfehlung.

Bevollmächtigte Personen

1. Bevollmächtigte Person (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Verhältnis)

2. Bevollmächtigte Person (optional)

Weitere bevollmächtigte Personen (optional)

Vertretungsregelung

Besondere Wünsche

Besondere Wünsche / Bemerkungen

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